پنج شنبه ٣٠ شهريور ١٣٩٦ - 

1 2
 
منو اصلی
صفحه اصلي > کمیته ها > کمیته عفونت  

 

کنترل عفونت در بخش دیالیز

بیماران دیالیزی دچار ضعف سیستم ایمنی بوده وخطر اکتساب بیماری های عفونی در آنها بیشتر از افراد سالم می باشد .لذا کنترل عفونت در این بخش اهمیت بالاتری دارد .

سیستم همودیالیز شامل سه جزء است :

1-      منبع تأمین آب

2-      سیستمی برای مخلوط کردن آب و مایع دیالیز تغلیظ شده

3-      دستگاهی برای پمپ کردن مایع دیالیز از طریق کلیه مصنوعی (همودیالیزور یا دیالیزور)

آلودگیهای باکتریایی آب

در سیستم های همودیالیز ، باکتری های گرم منفی موجود در آب آلوده کننده بوده و لذا اکثر روشهای گندزدایی معطوف این گروه از باکتریها می باشد .ترکیب شدن آب حاوی باکتریهای گرم منفی با مایع دیالیز می تواند باعث تکثیر سریعتر این میکربها شود .

تأمین منبع آب

مراکز دیالیز از منبع آب عمومی استفاده می کنند که منتج از آب های سطحی یا زیر زمینی است .آب های سطحی حاوی آندوتوکسینهای باکتری های گرم منفی و جلبک های سبز_آبی است و فرایند تصفیه آب شهری طبق روشهای مرسوم نمی تواند سطح آندوتوکسینها باکتری ها را در حد قابل ملاحظه ای کاهش دهد و لذا در افراد تحت دیالیز واکنشهای تب زا ایجاد می شود .حتی منابع آب شهری که کلر زنی شده اند نیز حاوی مقادیر کمی از این میکرواورگانیسم ها هستند .وجود کلر برای بیماران تحت دیالیز عوارض جانبی دارد . علاوه بر این سیستم تصفیه آب دیالیز به نحو مؤثری کلر را برداشت کرده و باعث رشد میکرواورگانیسم های موجود در آب می شود .

سیستم های تصفیه آب

شایع ترین روش تصفیه اب ، تعویض یونی با استفاده از نرم کننده های آب (softner)و مواد غیر یونیزه کننده (deionizers) می باشدولی هیچ یک از این دو روش نمی تواند اندوتوکسین یا باکتری را از آب برداشت نماید.

یک روش مؤثر تصفیه آب جهت دیالیز ، روش اسمزی معکوس (RO=Reverse Osmosis)می باشد .

ROتوانایی حذف اندوتوکسین باکتری و باکتری را از منابع آب دارد ولی مقادیر کمی از باکتری های گرم منفی و مایکوباکتریوم غیر سلی موجود در آب از این سد عبور می می کنند و یا در واحد اسمزی معکوس کلونیزه می شوند .

توجه :سیستم های اسمزی معکوس یا ROباید گند زدایی شوند

برای کنترل آلودگی های باکتریایی آب و مایع دیالیز ، فیلترهای مختلفی وجود دارد که اکثریت آنها کارایی لازم را ندارند . به ویژه اگر بطور معمول گندزدایی یا تعویض نگردند .فیلترهای دارای کربن فعال نیز نمی توانند اندوتوکسین باکتری ها را از سیستم حذف کنند .

برای کاهش آلودگی باکتریایی آب گاهی از اشعه ماورای بنفش UVاستفاده شده ولی بطور کلی استفاده از این روش توصیه نمی گردد . زیرا بعضی از باسیل های گرم منفی به UVمقاوم بوده و روی آندوتوکسین باکتری ها نیز تأثیری ندارد.با استفاده از اولترافیلترها در انتهای فرایند تصفیه آب می توان باکتری ها و اندوتوکسین آنها را از سیستم برداشت و خارج نمود .توجه : فیلترها هفته ای یکبار گندزدایی می شوند

دستگاههای همودیالیز

انواع سیستم های دیالیز

1-      Single pass(روش ترجیحی)

2-      Reciproculating single pass(لزوم گندزدایی در طول شب )

دستگاه دیالیز نوع Single passبا مواد گند زدا ، گندزدایی شده و سطح آلودگی باکتریایی این نوع دستگاه کمتر از انواع Reciproculatingاست .اگر ماده گندزدا به همان نحوی که مایع دیالیز وارد می شود به سیستم وارد گردد ، لوله های حاوی مواد گندزدا با این ماده تماس نداشته و بنابراین میکروب ها تکثیر پیدا می کنند .

دیالیزورها (Dialyzers)

دیالیزور یا کلیه مصنوعی معمولا با مایع دیالیز آلودگی باکتریایی شدید ایجاد نمی کند . در اکثر مراکز دیالیز به جای استفاده از انواع دیالیزورهای بشقابی (صفحه ای)یا مارپیچی ، از الیاف توخالی استفاده می کنند .

دیالیزورهایی که دارای الیاف تو خالی می باشند باعث تشدید آلودگی باکتریایی نمی شوند .

گندزدا یی سیستم های همو دیالیز

1-      مواد گندزدا حاوی کلر مثل محلولهای هیپوکلریتسدیم : هرچند برای گندزدا یی اکثر قسمت های سیستم دیالیز مؤثر خواهند بود ولی به دلیل دارا بودن خاصیت خورندگی کلر ، بعد از مواجهه کوتاه مدت (20 تا 30 دقیقه) آبکشی شده و این عمل باعث خنثی شدن اثر این گندزدا می شود . لذا در طول شب باکتری های گرم منفی مجدد تکثیر می یابند . لذا استفاده از این گندزدا بلافاصله قبل از شروع دیالیز مؤثرتر خواهد بود .

 در صورتیکه دیالیز در چند شیفت متوالی انجام شود بهتر است از هیپو کلیریت سدیم در فواصل شیفت ها استفاده شود     ( ولی اگر میزان آلودگی در حد استاندارد بوده و از دستگاههای Single passاستفاده شود نیازی به این کار نیست)و در انتهای روز (انتهای شیفت آخر) از مواد گندزدا مانند فرمالدئید و یا پراکسی استیک اسید یا گلوتارالدئید استفاده شود .

2-      فرمالدئید مایع: این محلول شایع ترین ماده برای گندزدایی سیستم های دیالیز می باشد .این ماده اثر خوردندگی ندارد لذا می تواند به مدت طولانی تری در دستگاه دیالیز باقی بماند .هرچند استفاده از آن به علت اثر محرک پوستی و سرطانزایی و مسائل زیست محیطی دارای محدودیت می باشد .

3-      گلوتارالدئید: اثر تحریکی کمتری نسبت به فرمالدئید دارد وسایر خواص آن کمابیش مشابه فرمالدئید است .

4-      پراکسی استیک و هیدروژن پراکسید : در بعضی مراکز استفاده می شود .

5-      آب داغ: هرچند روش خوببی برای کنترل آلودگی باکتریایی است ولی برای هر سیستمی مناسب نیست .

مانیتورینگ آب و مایع دیالیز

آب و مایع دیالیز باید حداقل ماهیانه یک بار بررسی پاتولوژیک شوند .توصیه شده است که سطح آلودگی میکروبی در آبی که برای تهیه مایع دیالیز مورد استفاده قرار می گیرد از cfu/ml200و میزان آلودگی مایع دیالیز از cfu/ml2000 تجاوز نکند.. نمونه انتخاب شده باید حتی المکان نزدیک به محل ورود آب به کنسانتره مایع دیالیز باشد. نمونه مایع دیالیز باید در حین دیالیز یا در زمان ختم دیالیز و نزدیک به محل ورود مایع دیالیز یا خروج از دیالیز جمع آوری شود .این نمونه ها نیز باید حداقل ماهیانه یکبار و بعد از واکنش های تب زا یا تغییر در سیستم تصفیه آب یا پروتکل گندزدا یی تهیه شوند .نمونه ها باید در طی 30 دقیقه بررسی شده و یا اینکه در یخچال نگهداری و حداکثر در عرض 24 ساعت از زمان جمع آوری آزمایش گردند. از لوپ های کالیبره نباید استفاده نمود .محیط کشت انتخابیTripticase soy agarمی باشد . کلنی ها باید پس از 48 ساعت انکوباسیون در حرارت 35 تا 37 درجه شمارش گردند.

واکنشهای تب زا و سپتی سمی

ایجاد واکنشهای تب زا و سپسیس توسط باکتریهای گرم منفی شایعترین عوارض آلودگی شدید مایع دیالیز با باکتریهای گرم منفی می باشند .

علل ایجا د واکنشهای تب زا :

1-      عبور آندوتوکسین باکتریهای موجود در مایع دیالیز از غشای همودیالیزور

2-      تحریک تولید توکسین (ترانس ممبران) در خون بیمار توسط آندواتوکسینهای موجود در مایع دیالیزور برای تشخیص زود رس و کنترل این عوارض ، برقرارای سیستم فعال مراقبت ضروری است .

  مراقبت از واکنشهای تب زا و عفونت ها

در بیماران تحت دیالیز واکنشهای تب زا با لرز تکان دهنده ، تب و افت فشار خون همراهند .بر حسب نوع سیستم دیالیز و میزان آلودگی اولیه ، تب و لرز می تواند5-1 ساعت بعد از شروع دیالیز اتفاق بیافتد . این علائم معمولا با کاهش فشار خون سیستولیک به میزان 30 میلی متر جیوه یا بیشتر همراه است .سایر علائم ویژه که از شیوع کمتری برخوردار ند عبارتند از : سردرد ، دردهای عضلانی ، تهوع و استفراغ.

تعریف واکنشهای تب زا

شروع لرز قابل رویت با تب(تب مساوی یا بیشتر از 8/37) یا هر دو علامت در بیماری که قبلا تب نداشته و قبل از دیالیز نیز علائمی از عفونت نداشته است .

مهمترین راه افتراق سپسیس از واکنشهای تب زا ، تهیه کشت خون در زمان ایجاد واکنش می باشد

در اکثر موارد واکنشهای تب زا با باکتریمی همراه نمی باشد و علائم طی چند ساعت بعد از دیالیز از بین می روند ولی به دنبال سپسیس یا باکتریمی گرم منفی، تب و لرز باقی مانده و افت فشار خون به درمان مقاومتر می شود .مشاهده علائم توسط پرسنل دیالیز و ثبت علائم و تغییر در فشار خون و درجه حرارات بیمار در افتراق این دو عارضه می تواند مفید باشد .

برای بیماری که شاخص های واکنش های تب زا را داراست انجام واکنشهای تشخیصی زیر توصیه می شود :

1-      معاینه بالینی کامل جهت رد سایر علل تب و لرز (پنومونی ، عفونت شنت یا فیستول ، عفونت دستگاه ادراری )

2-      انجام کشت خون در زمان واکنش و نیز کشت سایر مایعات بدن یا ترشحاتی که می توانند منبع احتمالی عفونت باشند (و به دنبال معاینه مشخص می گردند ).

3-      جمع آوری مایع دیالیز موجود در دیالیزور(مایعی که در قسمت تحتانی دیالیزور قرار دارد)برای کشت کمی و کیفی باکتریولوژیک

عفونت محل کار گذاری شنت یا کتتر عروقی ، ایجاد سپسیس ، آمبولی سپتیک ریوی ، آندوکاردیت و مننژیت می کند .شایع ترین میکروب ها در این موارد استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک اپیدرمیس می باشند . ولب اگر محل شنت در اندام تحتانی باشد احتمال عفونت با سایر میکروب ها به ویژه باکتریهای گرم منفی وجود دارد . انتقال عفونت از طریق آلودگی متقاطع می باشد .

اقدامات زیر به کنترل عفونت کمک خواهند کرد :

-          شستن دست ها

-          استفاده از دستکش

-          کار گذاری کتتر یا شنت به روش صحیح

عوارض غير عفوني

  1. واكنش هاي حساسيتي و First  use

در اولين مرتبه اي كه از دياليزر استفاده مي شود عوارضي مانند كاهش يا افزايش فشار خون ، تنگي نفس ،سرفه ، پر خوني ملتحمه ،گر گرفتگي ،كهير ،سردرد و درد ناحيه قفسه سينه ،پشت و اندامها شايعتر مي باشد كه به آنها سندرم اولين دور مصرف (first    -  use   syndrome) گويند . اين واكنش ها با دياليزرها ي كوپروفان 1بيشتر ديده مي شوند.

در كساني كه داروهاي مهار كننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEI) مصرف مي كنند واكنش هايي شبه آنافيلاكسي (آنا فيلاكتوئيد ) ايجاد همه گيري مي نمايند. اين واكنش ها طي 10 دقيقه از شروع دياليز اتفاق افتاده و با علائمي مانند تهوع ،كرامپ شكمي ، سوزش ، گر گرفتگي ، تورم صورت يا زبان ، آنژيوادم ،تنگي نفس و هيپوتانسيون همراهند.

  1. دمانس ناشي از دياليز (انسفالوپاتي ناشي از دمانس )

تعريف انسفالوپاتي از دياليز :

1-      اختلال تكلم

2- اختلالات تشنجي

3- اختلال در سيستم حركتي

شيوع اين واكنش ها از 4/0 به 1/0 تقليل يافته است ولي ميزان كشندگي اين واكنش ها 21% مي باشد . از طريق تصفيه كامل آب و استفاده از سيستم RO  (همراه يا بدون غير يونيزه كردن ) مي توان اين نوع واكنش ها را كنترل نمود.

  1. واكنش هاي سمي :

بدنبال مصرف كلرامين جهت تصفيه آب ، آنمي همو ليتيك (هموليز شديد حاد ) اتفاق مي افتد .

فلور نيز داراي عوارض سمي مي باشد.

سيا نوباكترياها (جلبك هاي سبز –آبي ) ايجاد بيماري كبدي مي نمايند .

از طريق تصفيه آب (فيلتراسيون كافي كربن براي كنترل جريان و حجم مايع ، استفاده از سيستم ROو deionization  و اولترافيلتراسيون ) از عوارض سمي جلوگيري مي شود.

ويروس هاي منتقله از راه خون

هپاتيت هاي ويروسي و ايدز

همو دياليز موجب انتقال ويروس هپاتيت B(HBV) ، ويروس هپاتيت C(HCV) ،ويروس هپاتيت D(HDV) ، و ويروس نقص ايمني اكتسابي انساني (HIV) مي گردد ولي ويروس هپاتيت A(HAV) را منتقل نمي سازد . در بين ويروس هاي منتقله ، HBVبيشتر از بقيه ويروسها توسط دياليز منتقل مي شود.

هپاتيت ويروسي

راه انتقال :

ويروس هپاتيت B: (HBV)

ويروس هپاتيت Bمي تواند به مدت 7 روز يا بيشتر روي سطوح محيطي و در درجه حرارت اتاق بماند . حتي در غياب هر گونه خون قابل رويت ، براي سطوح محيطي تعداد ml/3-210 ويريون عفونت زاي ويروس يافت مي شود.

همچنين خون حاوي HBsAgو HBeAg، حدود ml/ 8 10 ويريون را داراست .

 

راههاي انتقال : HBV

§         تلقيح مستقيم به جلد از طريق فرو رفتن سوزن آلوده به خون ، سرم يا پلاسما

§         انتقال خون ، سرم يا پلاسما از طريق جلد حين بريدگي ، خراش يا آسيب پوستي

§         انتقال خون ، سرم يا پلاسماي آلوده به سطوح مخاطي از راه چشم يا دهان

§         ورود بزاق يا مايع پريتوئن به سطوح مخاطي

§         انتقال غير مستقيم HBV(از خون ، سرم يا پلاسما ) از طريق سطوح محيطي

براي HBV، راه انتقال هوائي و روده اي وجود ندارد . در صورتيكه خون عفوني و آلوده پاشيده شده و وارد حفره دهان فرد شود عفونت با HBVاتفاق مي افتد (از راه سيستم عروقي نه روده )

 

راه هاي اكتساب HBVدر بيماران دياليزي :

§         آلودگي داخلي دستگاه دياليز : آلودگي فيلترهاي فشار وريدي كه بعد از هر بار مصرف بطور روتين تعويض نمي شود.

§         تزريق (آلودگي محل تزريق يا ماده اي كه بايد تزريق شود.)

§         آسيب پوست يا مخاطي كه تماس با وسائل آلوده به خون دارند.

×توجه : در مراكزي كه از دياليز رها بطور روتين استفاده مجدد مي نمايند عفونت با HBVافزايش نمي يابد.

شواهد قطعي در خصوص امكان انتقال HBVاز پرسنل آلوده همودياليز به بيماران وجود ندارد ، از نظر تئوري انتقال HBVاز اين راه ممكن است ولي در عمل چنين شرايطي وجود ندارد. پرسنل مي توانند HBVرا از افراد عفوني به بيماران حساس منتقل نمايند( از طريق دست ، دستكش ، و ساير وسائل آلوده ).

در مراكز همو دياليز ، سطوح محيطي در انتقال HBVنقش دارند و HBsAgاز قيچي ، كلامپ ، كليد كنترل دستگاه دياليز و دستگيره در ، جدا شده است .

اگر سطوح محيطي به اندازه كافي پاك يا گندزادئي نشوند و بطور مشترك در بين بيماران مورد استفاده قرار گيرند باعث انتقال عفونت مي شوند ، به همين طريق دستكش پرسنل با HBsAgآلوده مي گردد كه خود مي تواند باعث آلودگي بيماران شود ( در زمان تزريق يا براي پيدا كردن محل تزريق).

 

 

لازم است پرسنل بعد از پوشيدن دستكش و قبل از تزريق به سطوح محيطي دست نزنند.

 ويال هاي داروئي بيماران (كه حاوي چندين دوز از داروها مي باشند ) مي توانند باعث انتقال اين ويروس از بيماري به بيمار ديگر شوند.

 جدول شماره 3- راه هاي انتقال HBVدر مراكز همو دياليز

 

راه انتقال

توضيحات

-     تزريق خون و فراورده های خونی

 

- انتقال از بيمار به پرسنل

 

-انتقال از بيمار به سيستم دياليز و از اين سيستم به پرسنل

- انتقال از بيمار به سطوح خارجي سيستم دياليز و از اين طريق به دست پرسنل و از دستهاي پرسنل به بيمار ديگر

- انتقال از پرسنل به بيمار

-بدليل غربالگري خون هاي افراد دهنده از نظر HBsAgو HBcantiانتقال ويروس از اين راه غير شايع مي باشد.

-انتقال از راه فرو رفتن سوزن آلوده / وسائل نوك تيز و مواجهه پوستي غير مشخص .

- انتقال از طريق خون آلوده به HBVموجود روي وسايل لوله و سطوح محيطي

- دست زدن مكرر به دستگاه دياليز يا سطوح وابسته محيطي كه ممكن است منبع HBVباشند ، انتقال توسط دستكش يا دست هاي آلوده پرسنل

- در مراكز دياليز هرگز اين راه انتقال گزارش نشده است.

 

 استراتژي هاي كنترل عفونت :

úآزمايش روتين تمام بيماران و پرسنل دياليز از نظر HBsAg

úدياليز كردن بيماران HBsAgمثبت در قسمت جداگانه يا اتاق ديگر

úعدم استفاده مجدد از دياليز ر در بيماران HBsAgمثبت

úعدم استفاده از وسائل مشترك بويژه ويال هاي داروئي چند دوزي

ويروس هپاتيت ( HCV) : C

بيماران همو دياليزي در معرض خطر بيشتر اكتساب HCVقرار دارند .

شيوع HCVدر بين بيماران همو دياليزي 20 % (47 –1% ) و در بين كاركنان شاغل در اين واحد 2-1 % مي باشد.

عوامل خطر براي مثبت شدن HCVantiدر بين بيماران همودياليزي :

Ÿسابقه تزريق

Ÿحجم خون تزريق شده

Ÿتعداد سالهاي تحت دياليز (مهم )

Ÿسابقه معتاد تزريقي

Ÿاستفاده از تجهيزات و مواد بطور مشترك در واحد دياليز

Ÿعدم رعايت تكنيك هاي نظافت و پاك كردن وسائل

  

 

HCVدر درجه حرارت اتاق ( در نمونه سرم ) به سرعت تخريب مي شود.

 ويروس هپاتيت دلتا ( HDV) :

در گروههاي پر خطر مانند معتادان تزريقي و كساني كه واحد هاي متعدد خون در يافت كرده اند ، احتمال ابتلا به HDVوجود دارد.

بدليل وجود مقدار بيشتر HDVدر خون فرد ( در مقايسه با HBV) احتمال انتقال اين ويروس در واحد همودياليز وجود دارد .

 روش های (استراتژی های )کنترل عفونت

جدول 4 –توصیه هایی برای جلوگیری از انتقال پاتوژن های منتقله از راه خون در مراکز همودیالیز

1-  رعایت احتیاط های استاندارد شامل استفاده مناسب از دستکش ، گان ، سایر محافظ ها و شستن دست ها

2-  عدم استفاده مشترک از وسائل ، داروها یا تجهیزات بین هیچک از بیماران (بدون در نظر گرفتن وضعیت سرولوژی آنها از نظر ابتلا به هپاتیت )

3-  استفاده از ناحیه مشخص (Centralized  area  ) برای تهیه داروها و توزیع آنها

4-  جدا کردن نواحی که وسائل چند بار مصرف بصورت روتین

5-  نظافت روتین سطوح محیطی و کف زمین از طریق استفاده از پروتوکل های استاندارد

بیماران باید جای مخصوص خود، داشته باشند و میز و تخت آنها باید پس از هر بار مصرف تمیز شوند.

از استفاده مشترک وسائلی مانند سینی ،دستگاه اندازه گیری فشارخون کلامپ ،قیچی و سایر لوازم چند بار مصرف پرهیز شود . در فواصل مصرف در بین بیماران ،وسائل چند بار مصرف باید تمیز شده یا به شکل صحیح گندزدائی گردند.

داروها باید در قسمت متمرکز و مشخص تهیه و عرضه شوند و از ترالی حمل داروها نباید استفاده شود.

نواحی تمیز و آلوده باید از یکدیگر جدا گردند ، به عنوان مثال جمع آوری و نگهدار داروها و شستشوی دستها نباید در یک محل صورت گیرند یا نباید در مجاورت محلی که نمونه های خون یا تجهیزات و وسایل مصرف شده جمع آوری می گردند قرار داشته باشند.

در زمان تماس با بیماران یا تجهیزات دیالیز و ضمائم آن ، پرسنل باید از دستکش یکبار مصرف استفاده نمایند . به هنگام اندازه گیری فشارخون ،تزریق سالین یا هپارین یا دست زدن به کلید دستگاه دیالیز (بمنظور تنظیم جریان ) باید دستکش پوشید .

به منظور محافظت بیماران ،پرسنل باید از یک جفت دستکش جدید استفاده نمایند و پس از درمان بیمار ،دست ها ی خود را بشویند.

براي جمع آوري نمونه هاي خون نيز بايد دستكش پوشيد . در قسمت درمان يا آزمايشگاه واحد دياليز ، پرسنل بايد از كشيدن سيگار ،خوردن و آشاميدن اجتناب كنند ولي غذاي بيماران را مي توان به آنها داد. ليوانها ،ظروف و ساير وسائل صرف غذا به طريق معمول تميز مي گردند و براي اين وسائل مراقبت خاصي لازم نيست. ممكن است پرسنل تمايل نداشته باشند تا هنگام پاك كردن دياليزرها و سانتريفوژ كردن خون (كه امكان ترشح يا پاشيده شدن خون وجود دارد )از عينك محافظ و ماسك استفاده نمايند.

حين كار در واحد دياليز پرسنل بايد گان ، لباس اسكراب (يا مشابه ) بپوشند و بايد در پايان هر روز كار آنها را تعويض نمايند.

در پايان هر دياليز يا نوبت دياليز (شيفت ) ، تجهيزات چند بار مصرف بايد پاك وگندزدائي يا استريل گردند. كليدهاي كنترل دستگاه دياليز و ساير سطوحي كه مرتبا" به آنها دست زده مي شود و خطر آلودگي آنها با خون بيمار وجود دارد بايد پاك وتميز شوند .

شلوغي واحد (افزايش تعداد بيماران و رفت و آمد پرسنل ) باعث افزايش انتقال ويروس مي شود ، بنابراين بايد جاي كافي براي اقامت بيمار و وسايل و تجهيزات لازم براي وي وجود داشته باشد تا پرسنل بدون مشكل و بدون تماس با محل استقرار بيماران ديگر تردد نمايند.

در پرونده بيماران دياليزي تعداد واحدهاي خون و ساير فرآورده هاي تزريقي ثبت شوند . تمام اتفاقات مانند فرو رفتن سوزن ، نشت و ترشح خون ، عملكرد بد دستگاه دياليز ، محل يا تعداد دستگاههاي دياليزي كه براي هر شيفت دياليز بكار رفته و نام پرسنلي كه بيمار را به دستگاه وصل يا از آن جدا مي كنند بايد ثبت گردد. نتايج سرولوژي هپاتيت ، موارد فرورفتن اتفاقي سوزن (بيمار- پرسنل ) شامل نام ، مكان ، زمان اتفاق و اقدامات پيشگيري كننده بايد ثبت شوند.

براي پيشگيري از عفونت هپاتيت B، بايد اقداماتي مانند واكسيناسيون ، بررسي سرولوژي و مراقبت از پرسنل و بيماران 3 و جدا كردن بيماران HBsAgمثبت از ساير بيماران حساس و آسيب پذير انجام شود . آزمايش HBsAgوHbsAbارزيابي شوند .

×توجه : وجود HBsAgمثبت در پرسنل ، مانع از كار آنها در مركز دياليز نمي شود و اين افراد مي توانند از هر بيماري مراقبت كنند.

تمام پرسنل و بيماران حساس و آسيب پذير بايد بر عليه هپاتيت Bواكسينه شوند .

úاگر بيماران قبلا" واكسينه نشده اند ولي آزمايش HBsAgكه دوبار پشت سر هم انجام شده در حد مساوي يا بيشتر از ml/ mIU10 باشد ، بايد سالانه از نظر وضعيت ايمني بررسي گردند و اگر سطح آنتي بادي آنها به كمتر از ml/ mIU10 كاهش يابد واكسينه شوند.

úاگر سطح HbsAbپرسنل طي دوبار آزمايش پشت سر هم در حد مساوي يا بيشتر ازml/ mIU10  باشد نيازي به بررسي بيشتر نيست و اين  پرسنل ، ايمن محسوب مي شوند.

úاگر بعد از واكسيناسيون ، آزمايش  HbsAbبيماران كه در ابتدا مثبت بوده ، در حد غير قابل تشخيص باشد بايد يك دوز ياد آور تزريق گردد.

úدر پرسنلي كه در ابتدا پاسخ كافي در مقابل تزريق واكسن هپاتيت Bايجاد شده است حتي اگر ميزان HbsAbدر حد غير قابل تشخيص باشد . نيازي به انجام آزمايش روتين يا تزريق دوز ياد آور واكسن نمي باشد. در کتاب نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی (راهنمای کشوری سال 1386) توصیه شده :

اشخاصی که به سری اول واکسیناسیون پاسخ ایمنولوژیک نداده اند(تیتر آنتی بادی کمتراز 10 واحد)اول باید از نظر HBSAgبررسی و در صورت منفی بودن مجددا سه نوبت دوز واکسن را طبق برنامه(0،1، 6)دریافت کنند و در صورتیکه تیتر آنتی بادی هنوز زیر 10 باشد Nonresponderتلقی شده و در صورت تماس با بیمار آنتی ژن مثبت باید HBIGدر دونوبت با فاصله یک ماه و یا یک نوبت به همراه واکسن دریافت کنند._ص114)

جدول 5 –توصيه هايي براي مراقبت از پرسنل و بيماران مراكز همودياليز بر عليه ويروس هپاتيت

 

تست غربالگري

وضعيت واكسيناسيون / سرو لوژي

تزريق واكسن بدون ايجاد پاسخ ايمني يا حساس و آسيب پذير (1)

پاسخ به واكسن يا ايجاد ايمني طبيعي (2 )

عفونت مزمن

HBV(3 )

v     بيماران :

آزمایش HBsAg

 

آزمایش Anti-  HBs

 

هرماه يكبار انجام شود.

 

هر 6 ماه يكبار انجام شود.

 

اقدام خاصي لازم نيست

 

سالي يكبار انجام شود

 

سالي يكبار انجام شود

 

اگر HBsAgفرد منفي ، شود ، anti- HBsانجام شود.

v     پرسنل :

آزمایش HBsAg

 

آزمایش Anti-  HBs

 

هر 6 ماه يكبار انجام شود

 

هر 6 ماه يكبار انجام شود

 

اقدام خاصي لازم نيست

 

اقدام خاصي لازم نيست

 

سالي يكبار انجام شود

 

اگر HBsAgفرد منفي شود، anti- HBsانجام شود.

 (1)   Anti-  HBs< ml/ mIU10 

(2)   Anti-  HBs ml/ mIU10 

(3)   Anti-  HBs-Agمثبت براي ≥ml/ mIU10 

 

بيماران HBsAgمثبت بايد در اتاق جداگانه كه مخصوص اين بيماران است تحت دياليز قرار گيرند . اين بيماران بايد از دستگاه ها ، تجهيزات و وسايل جداگانه استفاده كنند.

مهمتر از همه اينكه پرسنل نبايد بطور همزمان ، از بيماران HBsAgمثبت و بيماران حساس و آسيب پذير مراقبت نمايند.

اگر اتاق جداگانه در دسترس نباشد ، بيماران HBsAgمثبت از بيماراني كه آزمايشات سرولوژي آنها از نظر HBVمنفي است جدا گردند به نحوي كه از محل اصلي فعاليت هاي آن واحد دور بوده و توسط دستگاه جداگانه اي دياليز شوند.

بيماراني كه HBsAbآنها مثبت است مي توانند در همان محلي كه بيماران HBsAgمثبت حضور دارند دياليز شوند يا آنكه مي توانند در حد فاصل مكاني بين بيماران HBsAgمثبت و بيماراني كه سرولوژي آنها از نظر HBVمنفي است قرار گيرند . در هر دو صورت آنها مي توانند توسط همان پرسنل (يك پرسنل ) مراقبت شوند. اگر استفاده از دستگاههاي جداگانه ممكن نباشد دستگاهها را مي توان به روش معمول (طبق پروتوكل ) گندزدائي و سطوح خارجي آنها را با استفاده از آب و صابون يا يك ماده شوينده ميكروب كش ، تميز (يا گندزدائي )نمود .

اگر چه شواهدي وجود ندارد كه نشان دهد بيماران يا پرسنلي كه از دستگاههاي همودياليزر ، استفاده مجدد مي كنند در معرض خطر بيشتر عفونت HBVقرار دارند ، ولي عاقلانه است كه اجازه ندهيم بيماران HBsAgمثبت در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دياليزر قرار گيرند.

ويروس هپاتيت Bمي تواند با غلظت زياد در خون وجود داشته باشد و حين فرايند گندزدايي دستگاه دياليزر آلوده (مربوط به بيماران HBsAgمثبت )، ممكن است پرسنل در معرض خطر هپاتيت Bقرار گيرند . از آنجائيكه ويروس HCVبا تيتر كم در گردش خون وجود دارد بنابراين كمتر از HBVمنتقل مي شود.

چون در HCVآزمايشي براي افتراق بيماران عفوني از انواع غير عفوني در شرايط باليني وجود ندارد ، بنابراين قراردادن تمام بيماران anti-  HCVمثبت در كنار يكديگر ممكن است باعث افزايش احتمال عفونت مجدد با همان سوش يا سوش هاي ديگر شود. از طريق رعايت بعضي از احتياطهامي توان از انتقالHCVدر واحدهاي همودياليز جلوگيري نمود .

لازم نيست بيماران همودياليزي كه هپاتيت Cدارند در اتاق جداگانه يا دستگاه جداگانه دياليز شوند و مي توانند در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دياليز قرار گيرند. تمام بيماران بايد ماهانه از نظر ALT  AST، آزمايش شوند ( افزايش در آنزيم هاي كبدي شاخص حساستري براي عفونت حاد  HCVدر مقايسه با يافتن anti-  HCVمي باشد)و اگر موارد جديدي از بيماري مشاهده شود نشاندهنده اختلال در روند برنامه هاي كنترل عفونت مي باشد . براي كنترل عفونت ، غربالگري روتين پرسنل يا بيماران از نظر anti-  HCVضروري نمي باشد .

بدليل شيوع كم   HDVدر آمريكا ، غربالگري روتين بيماران مبتلا بهHDVتوصيه نشده است . ولي اگر بدانيم بيماري مبتلا به  HDVشده است يا شواهدي از انتقال HDVدر مركز دياليز وجود دارد ، غربالگري از نظر آنتي ژن دلتا و آنتي بادي بر عليه آن توصيه مي شود.

بيماراني كه با HDVآلوده شده اند بايد از تمام بيماران دياليزي جدا شوند بويژه بيماراني كه HBsAgآنها مثبت است.

بيماران HDVمثبت بايد در محل جداگانه و توسط دستگاه جداگانه دياليز شوند.

پاك كردن ، گند زدائي و سترون سازي

سطوح خارجي دياليز بايد بعد از دياليز نمودن بيمار، پاك و گندزدائي گردد . براي جلوگيري از آلوده شدن خون با مانيتورهاي فشار وريدي بايد از فيلتر 4استفاده شود. از اين فيلترها نبايد استفاده مجدد شود.  خون و مايعات ديگر مانند مايع پريتوئن بيماران بايد با احتياط جمع آوري شوند. به طور كلي نظافت محيط در واحد دياليز به دو منظور صورت مي گيرد:

1-     رفع آلودگي و دفع مواد زايد طبق روال منظم و در نتيجه جلوگيري ا زتجمع و تغلظ مواد بالقوه عفوني در محيط اطراف بيمارو پرسنل

2-     حفظ محيط به نحوي كه از بيماران مراقبت بهتري به عمل آيد.

در حقيقت بدليل لزوم رعايت مسائل بهداشتي و شرايط آسپسي ، مركز دياليز بايد بيشتر به اتاق عمل شباهت پيدا كند تا اتاق معمولي در داخل بيمارستان . بدليل محدوديت مكاني ، بايد از فضاي موجود استفاده بهتر نمود بنابراين بايد وسايل اضافه از محيط خارج شده تا نظافت محيط به نحو بهتري صورت گيرد . مواد يكبار مصرف و زباله بايد در داخل كيسه هاي كلفت (مقاوم به نشت ) يا در داخل دو كيسه قرار گيرند. كيسه ها نبايد بيش از حد پرشوند. از آنجائيكه ممكن است سطح خارجي كيسه ها آلوده شوند ، لذا بايد در منطقه اي تميز و در داخل كيسه ديگر قرار گيرند و بعد منتقل و جمع آوري گردند. تمام سوزنها و سرنگ ها بايد در ظروف مقاوم به سوراخ شدگي (بدون جدا كردن آنها از يكديگر ) قرار گيرند .زباله هاي مركز دياليز كه آلودگي با خون دارند يا احتمال آلودگي آنها وجود دارد بايد تحت عنوان زباله عفوني دفع شوند.

پاك كردن و گندزدايي مواد در واحد دياليز به دقت انجام شود.

قبل از گندزدايي يا استريل كردن وسائل ، بايد آنها را بطور كامل و با دقت پاك و تميز نمود. در صورت امكان بجاي گندزدائي از روش استريل نمودن وسائل استفاده شود. براي استريل سازي ، گندزدائي و رفع آلودگي مواد آلوده و حاوي ويروس ها( شامل HBV) در واحد دياليز استفاده از پروتوكلهاي استاندارد كافي است . به عنوان مثال براي غير فعال نمودن HBV، مي توان از اتو كلاو (بخار ) و درجه حرارت c0121 به مدت 15 دقيقه ، گاز اتيلن اكسيد يا پراكسيد هيدروژن پلاسما در حرارت كم استفاده نمود . در اكثر موارد مي توان بدنبال پاشيده شدن خون در محيط ، محل را بطور كامل پاك كرد و اينكار بوسيله پارچه حاوي ماده شوينده و بدنبال آن پارچه ديگري كه حاوي ماده گندزدا است انجام مي شود. براي اين منظور بايد از مواد شوينده يا شوينده ميكروب كش استفاده نمود . نبايد از مواد ضد عفوني كننده مانند بتادين ، هگزاكلروفن و كلر هگزيدين براي پاك كردن محيط استفاده نمود ( اين مواد براي ضد عفوني كردن پوست بكار مي روند و نه براي گندزدائي سطوح سخت ).

سندرم نقص ايمني اكتسابي (AIDS)

با توجه به راههاي انتقال ويروس HIV، با رعايت احتياطهاي عمومي و استفاده از وسائل محافظت كننده مي توان از انتقال اين ويروس از بيماران به پرسنل يا از بيماري به بيمار ديگر جلوگيري نمود.

×توجه : براي كنترل عفونت غربالگري روتين بيماران يا پرسنل دياليز از نظر anti-  HIVلازم نيست .

ممكن است انجام آزمايش anti-  HCVبراي درمان بيماران يا پروفيلاكسي با آنتي بيوتيك ، كار مطلوبي باشد. بيماراني كه بدليل تزريق خون طولاني مدت (بويژه قبل از غربالگري خونها ) در معرض خطر هستند تشويق به انجام آزمايش anti-  HCVمي شوند. هدف از انجام اين آزمايشات ، كنترل عفونت در مركز دياليز نمي باشد بلكه اين عمل براي جلوگيري از انتقال HIVاز بيماران آلوده به HIVبه شركاي جنسي يا كساني كه سوزن مشترك براي تزريق مواد مخدر استفاده مي كنند مي باشد.

بيماران آلوده به HIVمي توانند تحت همو دياليز يا دياليز صفاقي قرار گيرند و لازم نيست كه از ساير بيماران جدا گردند (خواه در اتاقهاي جداگانه يا در دستگاههاي جداگانه ) .

در اين موارد استفاده از وسائل محافظت كننده و رعايت احتياطهاي عمومي كافي است .

روش هاي معمول گند زدائي و سترون سازي در مراكز دياليز ، براي جلوگيري از خطر انتقال HIVكافي است .

در مطالعه اي كه روي 254 بيمار تحت دياليز در 28 مركز دياليز صورت گرفت ، طي يكسال هيچ موردي از انتقال HIVدر بين بيماران مشاهده نشد ولي بدليل عدم رعايت مسائل مربوط به كنترل عفونت مانند استفاده از سرنگ و سوزن مشترك در كشورهاي در حال توسعه ، مواردي از انتقال عفونت HIVاز بيماري به بيمار ديگر گزارش شده است و يا فرو رفتن سوزن آلوده بيمار دياليزي عفوني به بدن يكي از كاركنان دياليز باعث انتقال عفونت HIVشده است.

 

 

بطور خلاصه ، بيماران آلوده به HIVمي توانند تحت دياليز قرار گيرند. بدون آنكه جداگانه دياليز شوند يا آنكه از ساير بيماران جدا گردند و مي توانند در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دياليز رقرار گيرند. رعايت احتياطهاي عمومي براي جلوگيري از انتقال HIVاز بيماري به بيمار ديگر يا به پرسنل كافي مي باشد.

 براي گندزدائي دستگاه دياليز و مسير هاي عبور مايع دياليز ، استفاده از هيپوكلريت سديم (mg/I750-500 براي 30تا 40 دقيقه ) يا فرمالدئيد (با غلظت 5/1 تا 2 % براي طول مدت شب ) بر عليه HIVمناسب خواهد بود.   
آدرس بیمارستان :

 

   تهران -خیابان مولوی -چهارراه مولوی -بیمارستان شهید ایت اله اشرفی اصفهانی

 تلفن :55625555-55621726

  نمابر:55631946

 پست الکترونیک: ashrafihos@sbmu.ac.ir

© تمامی حقوق این سایت متعلق به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی می باشد.